Alumnos: Lehcen Abbou, Ghizlane Samy, Latifa Ben Azzouz y Rabha el Ouriarhni 1. DESCRIPCIÓN GENERAL
1.1. Introducción
El sistema sanitario marroquí ha experimentado una serie de problemas sociales y financieras debido a una transición demográfica y epidemiológica, por un lado, y a la falta de financiación, por otro. Así, los presupuestos del estado cubrían sólo el 41% de los gastos de la sanidad pública, y sólo 5 millones de marroquíes se beneficiaban de la asistencia sanitaria, mientras que el resto de ciudadanos alegaban, mediante un certificado, su vulnerabilidad a fin de acceder a los servicios sanitarios.
Si analizamos su evolución, podemos identificar tres grandes etapas de desarrollo que abarcan desde el día después de la independencia hasta el presente.

1.1.1. Primer periodo (1959-1980)
Este periodo comprende desde el año 1959 hasta el año 1980 y corresponde con la aplicación del Sistema Sanitario, el cual incluía planes de desarrollo como la infraestructura básica, la nacionalización, los recursos y la lucha contra las epidemias. A finales de los setenta, la organización de los sistemas de salud en muchos países en desarrollo se basaba en dos factores:

Un sistema público totalmente organizado por el Estado, el cual otorgaba al centro las leyes, normas y reglamentos para establecer políticas de salud, y además contaban con el apoyo público y estaban financiados por los ingresos del mismo.

Un sistema privado con financiación independiente. Estos sectores privados se han ido desarrollando de manera segmentada y casi desconocida por el Estado.

Sin embargo, en los años ochenta, Marruecos, al igual que otros países del Magreb, se enfrentó a una crisis financiera que le llevó a adoptar restricciones en las reformas del sistema sanitario.

1.1.2. Segundo periodo (1981-1995)
Periodo que comprende desde el año 1981 hasta el año 1995. Etapa en la que Marruecos, al igual que otros países del Magreb, se ve en la necesidad de llevar a cabo reformas en el sistema sanitario tales como el fortalecimiento del Sistema Nacional Sanitario y la Red de Asistencia Básica así como su desarrollo.

1.1.3. Tercer periodo (1995-2000)
Abarca desde el año 1995 al año 2000. Durante este periodo se abre el debate sobre la reforma del sistema sanitario prestando más atención a la reestructuración de los servicios, a los aspectos centrales del Ministerio, y al control de la financiación. Por ello en el año 2000 la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó un marco conceptual del sistema sanitario en el que por primera vez se diseñó un plan que evaluaba los resultados de los diferentes sistemas sanitarios a la vez que identificaba las mejoras necesarias, y todo ello teniendo en cuenta los límites del sistema sanitario en su totalidad. Por lo tanto, bajo este nuevo marco, cualquier sistema sanitario debía tener en cuenta en sus reformas o cambios los siguientes puntos:

- Mejorar el estado de salud de la población
- Responder a las expectativas de los diversos asociados
- Establecer una contribución financiera justa.

No obstante, a pesar de estas iniciativas de cambio y reformas llevadas a cabo por el Ministerio de Sanidad y otras instituciones, los esfuerzos del sector público, el rápido desarrollo del sector privado y la cobertura sanitaria de la población seguían siendo insuficientes. Si bien, hasta octubre del 2006, y después de varios intentos de reformar el sistema sanitario, no se adopta la ley 65-00, conocida como AMO (Assurance Maladie Obligatoire), cuya finalidad era elevar la asistencia sanitaria universal de un 17% a un 34% de la población, a fin de potenciar la igualdad, desarrollar y mejorar los servicios, y crear un equilibrio financiero.

1.2. Sectores del Sistema Sanitario Marroquí
En Marruecos, la organización del sistema de atención sanitaria se basa fundamentalmente en dos sectores:
El sector público, representado principalmente por el Ministerio de Sanidad y los Servicios Sanitarios de las Fuerzas Armadas Reales.
El sector privado (lucrativo y no lucrativo), que se caracteriza por la multiplicidad de las partes interesadas, tanto en la producción de la atención como en la prevención, la gestión y la financiación.

1.3. Tipos de cobertura sanitaria
En el sistema sanitario marroquí existen tres regimenes de cobertura sanitaria: la AMO (Assurance Maladie Obligatoire), la RAMED (Régime d’Assistance Médicale) y la INAYA. En cuanto a la AMO, los trabajadores afiliados a la Seguridad Social tienen garantizada la asistencia sanitaria, junto con sus cónyuges e hijos menores de 21 años. La AMO cubre un amplio abanico de prestaciones sanitarias (parto, operaciones quirúrgicas, análisis, etc.); sin embargo, no contempla los accidentes y enfermedades laborales. A fin de beneficiarse de dichas prestaciones, hay que cotizar un mínimo de 55 días. La gestión de la AMO es llevada por dos organismos: la CNOPS (Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale), que se encarga de los asalariados y jubilados del sector privado; y la CNSS (Caisse Nationale de Sécurité Sociale), que se encarga de los asalariados y jubilados del sector privado.

En cuanto a los empleados que se benefician de la AMO mediante la CNOPS, la cotización tiene una tasa fija del 5%, repartida a partes iguales con el empleador, de modo se deduce un 2,5% del sueldo mensual. El importe de cotización no puede ser inferior a 70 dh ni ser superior a 400 dh. En cuanto a los empleados que se benefician de la AMO mediante la CNSS, la cotización es del 4% repartida entre empleador y empleado a partes iguales.

Por su parte, la RAMED está destinada a las personas vulnerables, que no están cubiertas ni por la AMO ni por la INAYA, y se financia con los impuestos y es gestionada por la Agence Nationale de l’Assurance Maladie. Se calcula que alrededor de 10 millones de personas se benefician de este régimen.
En cuanto a la INAYA, ésta es de carácter privado; están adheridos a ella los trabajadores independientes y los profesionales liberales. Los seguros médicos pueden utilizarse como complemento o como alternativa a la sanidad pública y cualquiera puede solicitarla. En este caso, la persona en cuestión puede acudir a cualquier médico o clínica, ya que los gastos que haya tenido le serán íntegramente reembolsados.

1.4. Instalaciones sanitarias
El Ministerio de Salud divide las diferentes instalaciones sanitarias en dos grupos:

1.4.1. Cobertura de atención sanitaria básica (RSSB)
Es una red jerárquica que consta de más de 2400 estructuras en todas las categorías ya sean de formación o de atención básica sanitaria. Además, incluye tanto clínicas rurales como centros municipales o urbanos y hospitales locales.

Esta cobertura básica aún se encuentra en un estado de “desequilibrio” debido a la falta de recursos en la puesta en marcha de nuevos modelos de cobertura diseñados por el Ministerio de Salud. Por lo tanto, el ritmo de cambio es demasiado lento frente a las realidades sobre el terreno como pueden ser las limitaciones de los mecanismos de regulación y normalización, la escasa participación de la población, la falta de una base jurídica que hace que el propio modelo sea inviable.

1.4.2. Cobertura hospitalaria
En Marruecos, los hospitales públicos se organizan según una tipología basada en tres criterios: la oferta de cuidados, tipo de gestión y el nivel de recursos.

No hay que olvidar que el acceso geográfico es difícil en algunas zonas. La falta de acceso a la asistencia sanitaria de la población rural sigue constituyendo un gran fracaso del sistema. A ello hay que añadir que la contribución a la prestación de la atención es muy baja, de modo que podemos decir que parte de la población rural tiene un acceso limitado.

En cuanto al nivel de prestación de cuidados, Marruecos, en 1960 pasó de disponer de 394 establecimientos de salud básica, a disponer de más de 2400 en el año 2006. A pesar de estos esfuerzos, más de un cuarto de la población sigue estando a más de 10 kilómetros de distancia de un centro de salud u hospital.

Más de la mitad de los hospitales se han construido después de la independencia y la distribución de estos fondos muestra una gran desigualdad entre las diferentes regiones. La evolución de los servicios hospitalarios continua siendo lenta en comparación con el desarrollo de la población en general, lo que hace que los servicios hospitalarios no puedan, en muchas ocasiones, ofrecer una atención continua e integrada.

1.5. Sistema de formación y gestión del personal sanitario
En el sistema sanitario marroquí no existen normas preestablecidas en cuanto a la gestión y ello afecta gravemente a la planificación y a la distribución tanto de los recursos como del personal médico. Asimismo, existe un gran desajuste entre la oferta y la demanda, especialmente, de los médicos especialistas.

En cuanto a la formación se está abogando por una evaluación y una adaptación en el sistema de estudios, tanto en la medicina, en la farmacia, la odontología u otras ramas afines, de los cambios que se han ido produciendo en países desarrollados como EEUU o países de Europa. Esto se debe a que profesionales como médicos, enfermeros, farmacéuticos o personal de administración, carecen de las habilidades requeridas para ejercer sus funciones, y ellos mismos expresan la necesidad de una formación técnica y específica que les ayude a desempeñar de una manera más eficaz el puesto que ocupan. Ya que la formación básica de un médico no es suficiente para cubrir todas las demandas de la población. Para ello se están abriendo nuevas escuelas de medicina que ya empiezan a adaptar un nuevo sistema de formación más desarrollado y afín a esta demanda. Marrakech o Fez son algunas de las ciudades en las que se está empezando a implantar estos nuevos cambios. El país se está viendo en la necesidad, no sólo de realizar los cambios ya mencionados, sino también, en la necesidad de implantar nuevos avances tecnológicos, y atender a las necesidades de la población y satisfacer así sus expectativas.

La evaluación comparativa realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en un total de 191 países en el año 2002, señala que Marruecos ocupa el puesto110 en cuanto al nivel de equidad en su sistema, el 111 en cuanto a distribución de la salud, y el puesto 125 en cuanto a aporte de capital financiero.
Todos estos cambios han de realizarse en todos los campos y sectores del sistema sanitario marroquí, ya que el país se ha quedado estancado en un modelo de sistema que no se adapta a la demanda y a las necesidades de los usuarios

2. FINANCIACIÓN
Dada una producción local muy limitada, Marruecos depende de un 90% del extranjero para cubrir sus necesidades de equipamiento médico, lo que conlleva la falta de material. A todo esto hay que añadir la falta de medios y la dificultad de financiación. Por lo tanto Maruecos tiene que recurrir a la ayuda de numerosos organismos como ONG, la OMS, la ONU, el Banco Mundial, etc.

Muchas de estas instituciones tienen como objetivo satisfacer necesidades como la autonomía en los hospitales, crear nuevos mecanismos de financiación, hacer que los hospitales proporcionen cuidados de calidad así como crear un equilibrio en la cadena de atención y descentralizar y delegar las decisiones.

En Marruecos, el gasto sanitario pasó del 2,5% del PIB en 1990 al 5% en estos últimos años. Aun así, este gasto sigue siendo insuficiente y muy bajo en comparación el de algunos países con un desarrollo económico similar al de Marruecos, tal y como vemos en la siguiente tabla:

Cuadro1. Comparación gasto PIB de Marruecos con otros países

País
PIB per capita (2002)
Gasto sanitario per capita
Gasto sanidad PIB
Esperanza vida buena salud
Índice mortalidad infantil (2002)
Marruecos
1.218
59 US$
5,0%
55,4
43,0
Jordania
1.799
136 US$
9,5%
58,5
33,0
Irán
1.652
350 US$
6,4%
56,7
42,0
Túnez
2.149
134 US$
6,5%
61,3
26,0
Libia
3.894
500 US$
12,2%
59,4
32,0



Según el Ministerio de Sanidad, el análisis de las fuentes de financiación pone de manifiesto la inequidad del financiamiento sanitario en Marruecos debido a la alta proporción de pagos que no se encuentra distribuida de acuerdo con la capacidad de las familias, quienes contribuyen al 59% de los gastos, mientras que el estado sólo se limita a la contribución de un 26% del gasto sanitario total. Otras fuentes de financiamiento son las empresas privadas con un 5% así como las empresas e instituciones públicas. Esto hace que surjan dificultades en el seguimiento, control y dominio del sistema sanitario nacional.

Gráfico1. Fuentes de financiación
gráfico.jpg Otro análisis funcional del gasto por proveedores de servicios muestra que 37% de los fondos se gastan en la compra de medicamentos y productos médicos, el 31% en asistencia hospitalaria, incluyendo consultas y exámenes externos, el 20% atención ambulatoria y el 3% en prevención.

Un análisis de los gastos del Ministerio de Salud (con exclusión de los hospitales universitarios, institutos y laboratorios nacionales) muestra disparidades considerables en cuanto a distribución entre las provincias, la cual ha sido siempre más influenciada por consideraciones históricas que por criterios pertinentes y objetivos.

3. ACCESO
La CNOPS (Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale), que se encarga de los asalariados y jubilados del sector privado ofrece la posibilidad de obtener una tarjeta de registro que le otorga al usuario el derecho a beneficiarse de los servicios ofrecidos por dicha mutua. Para ello el usuario debe reunir los siguientes documentos:
- Rellenar un formulario que se puede descargar a través de la página Web de la CNOPS.
- Fotocopia del DNI en vigor
- Dos fotos de pasaporte.
- Última nómina
- Certificado de estado civil
- Etc.

Además, existen unos formularios (http://www.cnops.org.ma/?q=actualites) para aquellas personas que trabajan en el sector público que les permiten recuperar un porcentaje de los gastos realizados en consultas médicas, analíticas, radiografías, medicamentos, sesiones de fisioterapia, el coste de los cristales de las gafas, etc.

El paciente podrá conseguir este formulario gratuitamente en la consulta del médico, en su mutua o a través del correo electrónico de la misma. Una vez obtenido el formulario, éste deberá ser rellenado tanto por el paciente como por el médico y el farmacéutico. Asimismo, el formulario deberá ser firmado por todos las partes implicadas y llevar el sello del centro de salud u hospital, de la mutua y de la farmacia.
Después el formulario deberá ser enviado a la mutua a la que pertenece el asegurado en el plazo de 60 días desde la fecha de la primera consulta o de la última, en caso de ser un tratamiento a largo plazo. El paciente podrá adjuntar al formulario recibos de los gatos realizados como por ejemplo, el de los medicamentos, sesiones de fisioterapia, etc.

Tres meses después del envío del formulario, el paciente recibirá un extracto de los gastos generados y más tarde recibirá la parte que le corresponde de los gastos generados en la consulta o tratamiento.
A parte de este formulario, existen otros dos; uno para las personas que padecen enfermedades crónicas y otro para aquellos que necesitan un tratamiento odontológico.

4. TIPOS DE CENTROS
Como ya se ha afirmado antes, el sistema sanitario marroquí se compone del sector estatal (el público), el sector privado con ánimo de lucro, el sector privado sin ánimo de lucro (mutualidades, aseguradoras y establecimientos públicos y semipúblicos) y el sector tradicional. Ahora bien, el más importante de todos ellos es el sector público, el que nos ocupa ahora.

4.1. SECTORPÚBLICO
El sector público está formado por las infraestructuras del Ministerio de Sanidad, los servicios sanitarios de las Fuerzas Armadas Reales y una red de laboratorios especializados.

4.1.1. Infraestructuras del Ministerio de Sanidad
En cuanto a las infraestructuras del Ministerio de Sanidad, éstas están formadas por tres principales redes: (1) los centros de asistencia primaria o básica (Réseau de soins de santé de base), (2) los hospitales y (3) los institutos y laboratorios nacionales.

A nivel territorial, el mapa sanitario de Marruecos[1] tiene como estructura fundamental la circunscripción sanitaria (circonscription sanitaire). En las zonas rurales, la responsabilidad territorial de una circunscripción sanitaria corresponde al distrito (cercle), y en las zonas urbanas, al municipio. En el caso de las circunscripciones rurales, éstas se subdividen en áreas geográficas. Cada una de estas áreas corresponde a una comuna rural, con uno o varios centros sanitarios, a partir de los cuales pueden ofrecerse modos complementarios de asistencia sanitaria (equipos móviles, agentes itinerantes, etc.). Mediante el siguiente enlace se pueden apreciar las distintas circunscripciones sanitarias (http://srvweb.sante.gov.ma/EtsSante/cartesanitaire/Pages/repOffreSoinsRegion.aspx).


4.1.1.1. Centros de atención primaria
Esta red constituye el primer interfaz entre la población y la asistencia sanitaria, y a través de ella se desarrolla la estrategia de la cobertura de la población por los servicios de asistencia básica (prevención, promoción de la salud, etc.). Está formada por:

Ambulatorio rural (Dispensaire rural, DR)
El DR constituye el nivel más básico de la asistencia sanitaria en Marruecos. Constituye la unidad operacional de primer recurso no medicalizada y la más descentralizada del sistema sanitario. Los ambulatorios rurales suelen ubicarse en las prefacturas (communes) con una población importante.

Centro Sanitario Comunal (Centre de Santé Communal, CSC)
Se trata del primer centro sanitario dotado de material médico en las zonas rurales. Suele ubicarse en la localidad principal (chef lieu) de la prefactura o comuna (commune); además de prestar servicios sanitarios básicos, de proteger la salud maternoinfantil y luchar contra las enfermedades transmisibles y no transmisibles, presta servicios de consultas médicas y supervisa a los ambulatorios rurales dependientes o asociados a él.

Centro Sanitario Comunal con Salas de Parto (Centre de santé communal avec unités d’accouchements, CSCA)
Cuando el CSC está ubicado en la localidad principal de un “círculo” (cercle, división administrativa), presta, además de las funciones que les son atribuidas, asistencia en partos. Según su ubicación, puede contar con 4 hasta 25 camas.

Centro Sanitario Urbano (Centre de santé urbain, CSU)
Es el centro de atención primaria o básica en las zonas urbanas. Garantiza asistencia sanitaria esencial, servicios de protección de la salud maternoinfantil, lucha contra las enfermedades transmisibles y no transmisibles, consultas médicas generales (médicos cabecera), pediatría y ginecología. En algunos casos, el CSU puede prestar, además, servicios bucodentales (pruebas, etc.).

Centro Sanitario Urbano con Salas de Parto (Centre de santé urbain avec module d’accouchement, CSUA)
Además de los servicios de un CSU, presta asistencia en partos. Esta categoría agrupa, junto con los centros dotados de salas de parto, los antiguos hospitales locales de las zonas urbanas.

La red de centros de atención primaria (Réseau d’établissement de soins de santé de base, RSSB) se complementa con determinados programas prioritarios e infraestructuras de apoyo e intervención, a saber:

Centro de Referencia para la planificación familiar (Centre de référence pour la planification familiale, CRPF)
Es un centro de consultación, información y formación acerca de todo lo que atañe a la anticoncepción y la fertilidad. Su función esencial es apoyar a los centros de atención primaria que prestan servicios de planificación. Asimismo, contribuye a la formación y reciclaje del personal sanitario en técnicas de planificación familiar, así como en la promoción de actividades relacionadas con la planificación familiar, en especial la ligadura de trompas y el Norplant.

Centro de Diagnóstico Especializado de la Tuberculosis (Centre de diagnostic spécialisé de la tuberculose, CDST)
El CDST tiene la función de establecer y confirmar el diagnóstico de tuberculosis o otras enfermedades respiratorias mediante la realización de pruebas complementarias a los pacientes remitidos por otros centros de atención primaria.

Laboratorio de Epidemiología e Higiene del Ambiente (Laboratoire d’épidémiologie et hygiène du milieu, LEHM)
Su función es apoyar los programas de prevención y lucha contra las enfermedades transmisibles y no transmisibles, centrándose en el control de determinados productos peligrosos así como en el diagnóstico biológico e inmunológico de enfermedades siguiendo un programa de lucha estructurado.

4.1.1.2. Hospitales
Según su función, los hospitales marroquíes se clasifican en:
Hospitales Generales (Hôpital général, HG), con distintas especialidades médicas y farmacéuticas. Disponen de servicios médicos, técnicas de investigación, tratamiento y hospitalización. Además de los servicios de urgencias, presta servicios de cirugía, medicina, obstetricia y pediatría. Puede comprender otras especialidades médicas y quirúrgicas.

Hospitales Especiales (Hôpital spécialisé, HS), dedicados a una o varias especialidades, como por ejemplo geriátricos, infantiles, oftalmológicos, etc. Se trata de centros sanitarios que se ocupan fundamentalmente de pacientes que padecen una determinada enfermedad o una afección de un aparato u órgano dado. En general, recibe a pacientes que necesitan cuidados especiales, remitidos por otro centro sanitario en el que fueron atendidos previamente.

Por otro lado, los hospitales se clasifican, según el nivel de asistencia prestada, en tres niveles:

Primer nivel
Hospital local (HL), que es un hospital general en el que se ejerce la medicina general y la cirugía general, la pediatría, la cirugía infantil, la obstetricia y la ginecología, además del servicio de urgencias. El Hospital Local constituye el primer nivel de referencia para los centros de asistencia primaria ubicados en sus inmediaciones.

Centro Hospitalario Provincial (Centre hôpitalier provincial, CHP), constituido por uno o varios hospitales generales o especializados. Su capacidad y dimensión varían según las especialidades a las que se dedique y la población a la que deba atender. En general, además de las especialidades básicas, ofrece las siguientes especialidades médicas y quirúrgicas: oftalmología, dermatología, venereología, leprología, enfermedades infecciosas, otorrinolaringología, psiquiatría, neumotisiología, cardiología, gastroenterología, rehabilitación, endocrinología, traumatología y ortopedia, medicina interna y reanimación.

Segundo nivel
Centro Hospitalario Regional (Centre Hôpitalier Régional, CHR), formado por uno varios hospitales generales y especializados. Su capacidad y dimensión varían según las especialidades a las que se dedique y la población a la que deba atender. Además de las especializadse ofrecidas en el CHP, se dedica a aquellas que están relacionadas con la naturaleza de la zona donde está ubicado, como la cirugía infantil, las quemaduras, la la estomatología, la urología, la nefrología, la neurocirurgía, la reumatología, la neurología y la hematología.

Tercer nivel
Centro Hospitalario Universitario (Centre Hospitalier Universitaire, CHU), constituido por un conjunto de centros sanitarios que prestan un amplio abanico de servios altamente especializados. El CHU es un centro de enseñanza e investigación, y su círculo de influencia suele alcanzar todo el país. Además de las especialidades ofrecidas en el CHU, ofrece especialidades de carácter nacional como la cancerología, la cirugía plástica y reparadora, la cirugía torácica así como la cirugía cardiovascular. Actualmente, existen cuatro hospitales universitarios en Marruecos, a saber: el Centro Hospitalario Universitario Ibn Sina de Rabat, el Centro Hospitalario Ibn Rushd de Casablanca, el Centro Hospitalario Hassan II de Fez y el Centro Hospitalario Mohammed VI de Marrakech.

4.1.1.3. Estructura de la oferta sanitaria
En Marruecos, la oferta de asistencia sanitaria está organizada de forma piramidal según 4 niveles de acceso:
· Un primer nivel, correspondiente a los centros sanitarios más próximos, es decir, centros de atención primaria y consultorios médicos privados. En este nivel, la oferta sanitaria pública se organiza según dos estrategias: una estrategia fija en que los servicios sanitarios son garantizados por los ESSB; y una estrategia móvil, en que los servicios son prestados por enfermeros itinerantes y equipos móviles.
· Un segundo nivel, representado por los hospitales provinciales y las clínicas privadas.
· Un tercer nivel, representado por hospitales regionales y algunas clínicas privadas especializadas.
· Un cuarto nivel, representado por los hospitales universitarios.
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Gráfico 2. Niveles de asistencia sanitaria (adaptado del documento Politique de santé de l’enfant au Maroc: analyse de situation)
El órgano que gestiona y administra la red de los centros de salud y hospitales del país es la Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires (Dirección de Hospitales y Ambulatorios). Su misión es apoyar a la red de hospitales y centros de salud (organización, calidad, etc.), coordinar y dinamizar la reforma hospitalaria (modernización de la gestión de los hospitales, etc.), así como apoyar los servicios del Ministerio de Sanidad. En la página web de dicho órgano, se proporcionan datos (referidos al año 2007) acerca de los recursos estructurales del sistema sanitario, que reproducimos a continuación:

RECURSOS ESTRUCTURALES 2007 (FUENTE: http://www.dhsa.ma)


Red de centros de asistencia sanitaria básica o primaria
(Réseau des établissements de soins de santé de base, RESSB)
Centros de asistencia primaria
2.592
Ambulatorios rurales
682
Centros sanitarios comunales
867
Centros sanitarios comunales con salas de parto
369
Centros sanitarios urbanos
674
Personal sanitario (médicos, enfermeros y técnicos)
12.912

Médicos
3.385
Enfermeros y técnicos
9.527


Cuadro 1. Red de centros de atención primaria



Red de hospitales
(Réseau des établissements hôpitaliers)
Hospitales
133
Hospitales universitarios
18
Hospitales SEGMA
101
Hospitales en régie
14
Capacidad asistencial de camas
22.241
Recursos humanos
26.357
Médicos
5.710
Enfermeros
15.150
Personal administrativo, técnico y de apoyo
6.497


Cuadro 2. Red de hospitales


4.1.1.3. Institutos y Laboratorios Nacionales (Instituts et laboratoires nationaux)
El sistema sanitario marroquí dispone de una serie de institutos y laboratorios nacionales, como el Institut National d’Hygiène, el Institut Pasteur du Maroc, el Laboratoire de Virologie, el Laboratoire National de Contrôle des Médicaments et de Vigilante o el Centre National de la Transfusion Sanguine et d’Hématologie, cuyo ámbito de actuación es amplio y sus laboratorios desempeñan un papel de apoyo técnico y científico de los distintos programas sanitarios como la tuberculosis, las enfermedades de transmisión sexual, la infección del VIH, la meningitis, etc. Estos laboratorios e institutos ofrecen peritaje técnico en materia de higiene alimentaria, toxicología, etc.

Paralelamente a estas actividades de laboratorio, los institutos contribuyen a la formación de médicos y farmacéuticos, técnicos de laboratorio, enfermeros, etc.
Según el Ministerio de Sanidad, actualmente existen 78 laboratorios, el 41% de los cuales están ubicados en las regiones de Rabat-Salé-Zemmour-Zaer y la Gran Casablanca.

4.1.1. Servicios Sanitarios de las Fuerzas Armadas Reales
Estos servicios son dirigidos fundamentalmente a los miembros de las Fuerzas Armadas Reales (FAR) así como a sus familias. Desde hace unos cuantos años, se vienen realizando actividades preventivas con la colaboración del Ministerio de Sanidad. En la actualidad, la adopción del sistema SEGMA por los servicios sanitarios militares permite a los ciudadanos civiles recibir asistencia sanitaria de las FAR.

4.2. SECTOR PRIVADO
El sector privado está muy desarrollado en Marruecos, pues hay una proliferación de médicos, especialistas, clínicas, etc. Así, en 1998/99 el porcentaje de pacientes que recurrieron al sector privado fue del 52%, de modo que en Marruecos se da una dualidad entre el sector público y el privado. La oferta de asistencia sanitaria privada se compone de dos sectores:

4.2.1. Sector privado con ánimo de lucro
Se trata de clínicas, laboratorios de análisis medicales, clínicas de cirugía dental, oficinas de farmacias, etc. Los servicios prestados son de buena calidad, pero las tarifas son elevadas.

4.2.2. Sector privado sin ánimo de lucro
Se trata fundamentalmente de hospitales y clínicas supervisados por la determinadas mutuas (Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale, CNOPS) y la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale (CNSS), así como de la Luna Roja Marroquí (CRM), ONG, etc.

4.3. SECTOR TRADICIONAL
La medicina tradicional tiene todavía importancia en Marruecos, en especial en las zonas lejanas de los centros de salud o en las que dichos centros carecen de unas infraestructuras adecuadas; o sencillamente por razones culturales o económicas. Así, muchos marroquíes todavía siguen recurriendo a su medicina tradicional, a los sanadores y curanderos. Cabe señalar que actualmente hay intentos de integrar algunos de ellos en el sistema sanitario, como es el caso de las comadronas tradicionales. Debido a la ausencia de datos relativos a este sector, no ha sido posible profundizar en el análisis de mismo.

5. PERSONAL
5. Personal (médico familia, especialistas), acceso y atención
5.1. Logros
La evaluación de la sanidad de Marruecos a través de una serie de indicadores pone de relieve un conjunto de logros en cuanto a la mejora del estado de salud de la población, la oferta de servicios sanitarios, la seguridad sanitaria, etc.

Para empezar, la cobertura sanitaria por centros de atención primaria (ESSB) ha mejorado. Así, el número de estos centros ha pasado de 394 en 1960 a 2.578 en 2006. En 1960 había un ESSB por cada 29.500, cifra que pasó a 11.890 en 2006. Este aumento ha beneficiado en particular a las zonas rurales, en las que la ratio habitantes/ESSB ha pasado de 27.300 en 1960 a 7.164 en 2006.

En cuanto a los hospitales, su número ha pasado de 52 en 1960 a 130 en 2006, 35 de los cuales son especializados y 95, generales, lo que supone un aumento de 75 centros hospitalarios a lo largo de cuatro décadas. Respecto a la capacidad en camas, ésta ha pasado de 15.500 a más de 26.452 camas en 2006. Además, la red de hospitales está siendo reforzada por 3 nuevos centros hospitalarios universitarios y polos de excelencia.

En relación con los recursos humanos, destaco el aumento del número de médicos que ha pasado de 979 médicos en 1960 a 17.188 en 2006, lo que equivale a 1 médico por 1.775 habitantes.

5.2. Deficiencias y debilidades
El objetivo de hacer efectiva la asistencia sanitaria pública todavía no se ha alcanzado, pues el sistema sanitario marroquí aún presenta muchas deficiencias y debilidades que, a pesar de intentos del gobierno de superarlos, aún persisten. Esto es lo que confirma un estudio realizado conjuntamente por el Ministerio de Sanidad y la OMS en 2005, y el documento “Stratégie 2008-2012”, elaborado también por el Ministerio de Sanidad, los más recientes a los que hemos podido acceder.

5.2.1. Disparidad de la repartición espacial de infraestructuras sanitarias
Dificultades de acceso a la sanidad para los más vulnerables y los habitantes de las zonas rurales (en especial las zonas montañosas), lo cual se debe a una distribución desigual de la oferta sanitaria en el conjunto del país, y a la inadecuación de dicha oferta a la demanda de servicios sanitarios relativos a ciertas enfermedades tales como la diabetes, el cáncer, la insuficiencia renal, etc.

5.2.2. Ausencia de una cobertura sanitaria universal
Existe una fuerte disparidad entre pobres y ricos; a pesar de la puesta en marcha del régime d’assistance médicale (RAMED), por el cual el Estado se hace cargo de los grupos más vulnerables, muchos de ellos todavía no pueden acceder a la sanidad. Así, una consulta general puede costar entre 100 y 120 dirhams, y una consulta especializada puede costar entre 150 y 200 dirhams. A ello hay que añadir el coste del viaje y la compra de medicamentos. El gasto medio por receta alcanza cerca de 250 dirhams, el equivalente a cuatro días de trabajo remunerado con un salario mínimo. El gasto por un servicio de urgencias es de 60 dirhams.

5.2.3. Gestión inadecuada de los hospitales públicos
Los hospitales públicos presentan una serie de carencias: gestión centralizada, ausencia de autonomía, ausencia de organigrama y reglamento interior, ausencia de coordinación con los centros de atención primaria a nivel nacional, no utilización de dispositivos modernos de gestión y control, ausencia de competencias de gestión en los directores de los hospitales, mala calidad en la atención y manejo de casos, entre otros.

5.2.4. Deficiencias relativas a los recursos humanos
· Carencias para hacer frente al aumento de la demanda de servicios sanitarios.
· Ausencia de programas de formación continua.
· Ausencia de ventajas pecuniarias para ejercer en ciertas zonas.
· Empleo por el sector privado de recursos humanos del sector privado, y abuso del temps plein aménagé (ejercicio de profesores universitarios de medicina en el sector privado).
· Fenómeno del absentismo y la corrupción, y ausencia de responsabilidad en algunos profesionales de la sanidad.
· Ausencia de otros medios de motivación para el personal, en especial los programas sociales.

5.2.5. Deficiencias relativas a las instalaciones sanitarias
Según el Ministerio de Sanidad, Marruecos dispone de un total de 130 hospitales, el 50% de los cuales tiene más de 30 años; el 60% de las instalaciones de radiología tienen más de 15 años.

5.2.6. Ausencia de una política de medicamentos eficaz: prescripción y uso de medicamentos genéricos; ausencia de claridad y flexibilidad en los procedimientos de fijación de precios así como en los porcentajes de reembolso de algunos medicamentos; etc.

5.2.7. Ausencia de una política de asociación con la sociedad civil y el sector privado, que funciona al margen del sistema sanitario

5.2.8. Intervención directa del estado mediante el Ministerio de Sanidad en toda la cadena del sistema sanitario, ejerciendo al mismo tiempo la función de prestar dichos servicios, financiarlos e incluso regularlos y planificarlos.


PRODUCCIÓN SRVICIOS SANITARIOS 2006 (FUENTE: http://www.dhsa.ma)


Red de centros de asistencia sanitaria básica o primaria
(Réseau des établissements de soins de santé de base, RESSB)
Tipo de cobertura

Fija
42%
Itinerante
21%
Equipo móvil
34%
Sin cobertura
3%


Consultas médicas
12.793.626
Consultas paramédcas
17.972


Remisiones a los hospitales
1.261.855
Partos
100.847





Red de hospitales
(Réseau des établissements hôpitaliers)
Urgencias
2.868.953
Consultas especializadas
1.542.732
Admisiones
943.019
Días hospitalización
4.313.113
Durada media estancia
4,6 días
Índice de ocupación medio
54%
Partos
280.326
Intervenciones quirúrgicas mayores
238.691
Sesiones hemodiálisis
195.187
Pruebas biología
5.102.800
Pruebas imaginería médica
1.606.092




6. SERVICIOS Y URGENCIAS
El servicio de urgencias marroquí carece de organización y de coordinación a la hora de ofrecer sus servicios. Las intervenciones en situaciones de urgencia, tanto a nivel nacional, regional y provincial están totalmente desorganizadas. Ello se debe a la intervención de diferentes factores (Ministerio de Sanidad, Protección Civil, Luna Roja Marroquí, sector privado, etc.) sin coordinación, ni colaboración, ni una definición clara de papeles, atribuciones y niveles de responsabilidad que dificultan la acción en este sentido. Ello tiene una repercusión sobre la gestión del servicio de urgencias: llegada tarde de los servicios de socorro (ambulancia, etc.), mala calidad en la atención al paciente y ausencia de coordinación entre las estructuras hospitalarias, cuyo personal no siempre es avisado y, por lo tanto, no siempre preparado para recibir al paciente.

7. INFORMACIÓN AL PACIENTE
Como se ha dicho, en Marruecos la asistencia sanitaria pública no es gratuita en su totalidad ya que los pacientes deben comprar o aportar una parte de los medicamentos o cosas que pueden necesitar en la habitación del hospital en el caso de un ingreso como jeringuillas, mantas, sábanas, ropa para cambiar, algodón, cremas, gasas, etc. En cuanto a la comida, los familiares suelen llevar la comida a los pacientes ingresados.

Los medicamentos son caros en general y la seguridad social cubre una pequeña parte del importe del medicamento que reembolsa después al paciente, por lo que el paciente lo tiene que pagar todo al principio.

Los pacientes suelen acudir a los servicios de urgencia en la mayoría de los casos y toman medicina cuando realmente padecen síntomas de enfermedad. En los demás casos, leves, recurren, según datos del Ministerio de Sanidad, a las formas de medicina tradicional y no a la biomédica y sólo el 41 % de los habitantes rurales acuden a la consulta médica debido a circunstancias económicas, a la falta de centros de salud en algunas zonas rurales o a la lejanía de los centros de salud del pueblo del paciente. No obstante, en los medios urbanos la tasa de los pacientes que acuden a los servicios sanitarios es mucho más alta.

En Marruecos no se respetan las citas y los horarios; existe incluso la posibilidad de alterar el sistema burocrático en la atención sanitaria con más facilidad que en España en varias circunstancias, por ejemplo cuando se tiene un conocido o un familiar que trabaja en el hospital. En algunos casos se puede alterar el sistema sanitario cuando no existe un seguimiento estricto de las normas.
http://www.saludycultura.uji.es/magreb1.php
Cuando se trata de enfermedades mentales, se suele recurrir a la medicina tradicional en la mayoría de los casos dado que los pacientes creen que es más factible y tiene resultados más rápidos que la medicina biomédica.
(http://www.saludycultura.uji.es/magreb1.php

El sistema sanitario marroquí, en general, atraviesa múltiples problemas, lo cual afecta de forma directa a la información al paciente, que no está definida y carece de organización tanto teórica como práctica. Ello exige urgentes reformas por parte del gobierno marroquí.

A fin de solucionar los problemas y las limitaciones del sistema sanitario así como garantizar el acceso a la atención e información médica de los ciudadanos tanto en medio rural como en el urbano, se ha puesto en marcha la llamada “Visión 2020”, por la que el gobierno y el Ministerio de Sanidad han fijado unos ejes de actuación para hacer frente a los problemas sanitarios y mejorar la calidad del sistema sanitario. Dichos ejes consisten en iniciar reformas legales, presupuestarias, gestión hospitalaria, construcción de hospitales y centros de asistencia médica básica, promoción de la investigación y apoyo a la formación de profesionales de la medicina. En este sentido destaca la aprobación, en agosto de 2005, de la AMO (Assurance Maladie Obligatoire), una especie de seguro médico obligatorio destinado a cubrir a todos los asalariados.


8. INFORMACIÓN Y ATENCIÓN EN OTRAS LENGUAS
De entrada, tenemos que decir que, a pesar de realizar muchas búsquedas, hemos encontrado muy poca información acerca de este apartado. La población de turistas o residentes en Marruecos suele estar formada por españoles, franceses e ingleses, los españoles y franceses forman la mayor parte.

El Ministerio de Trabajo y otras empresas profesionales se encargan de proporcionarles de toda la información necesaria incluida la información y atención sanitaria en su idioma que suele ser en francés en primer lugar y luego en español y, en escasos casos, en inglés. No obstante, la mayoría de la información y la atención suele ser especialmente en dos idiomas: el árabe y el francés.

9. SERVICIOS DE TRADUCCIÓN, INTEPRETACIÓN Y MEDIACIÓN
En Marruecos, existen oficinas de traducción e interpretación que ofrecen servicios variados de traducción e interpretación oficial, asistencia lingüística y administrativa para empresas y/o a hombres de negocios interesados en viajar, prospectar o invertir en el mercado marroquí.

Existen otras oficinas especializadas en el acompañamiento de hombres de negocios durante visitas de inspección, en el seguimiento de documentos administrativos, en la traducción jurídica, traducción sanitaria y otras especializadas de la traducción técnica, como la construcción, arquitectura, mecánica, etc. Asimismo, existen servicios de interpretación de enlace y a distancia.

En cuanto a la mediación cultural, las agencias oficiales de traducción e interpretación ofrecen asistencia y consejos para los trámites ante las administraciones locales y públicas, incluidos los hospitales.

10. COMPARACIÓN CON EL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL
Una observación general de los sistemas sanitarios marroquí y español revela numerosas diferencias pero también algunas similitudes. De entrada cabe destacar que el sistema sanitario marroquí presenta muchas carencias y debilidades respecto al español; así según la OMS España dispone del séptimo mejor sistema sanitario mientras que Marruecos ocupa la posición 129. Por ello, esta diferencia se verá reflejada en varios aspectos, como la organización, la financiación, los recursos, etc.

En primer lugar y en relación con la organización de ambos sistemas, cabe destacar que existen las siguientes diferencias: En el caso de España, existen tres niveles organizativos: el nivel central, que se encarga de la coordinación y gestión del sistema sanitario a nivel nacional; el autonómico, que es competencia de las diferentes comunidades autónomas, y se encarga de elaborar planes de salud, gestionar y proveer los servicios sanitarios; áreas de salud, que a su vez se dividen en Zonas Básicas de Salud, que es donde se desarrolla la atención primaria. En el caso de Marruecos, existen cuatro niveles que corresponden a la división territorial del país: nivel nacional, regional, provincial y el área de salud (circonscription sanitaire). Por otro lado hay una similitud a nivel asistencial puesto que en ambos sistemas existen dos niveles: la atención primaria (centros de salud, médicos de cabecera, pediatras, etc.) y la atención especializada (hospitales, ambulatorios, etc.). Sin embargo, dentro de cada nivel existen amplias diferencias; por ejemplo, en el caso de la atención primaria en Marruecos se aprecia una gran variedad de centros (CSC, CRPF, DR, etc.) que obedece a criterios geográficos, de morbilidad, etc., a diferencia de la atención primaria en España que está compuesta por centros homogéneos, es decir, los servicios que se prestan son los mismos en todo el país.

En segundo lugar, y por lo que se refiere a la financiación, se aprecia una serie de diferencias entre ambos sistemas sanitarios. En cuanto a España, el 76% de la financiación proviene de los impuestos, el 27% de la Seguridad Social y el 2% de los copagos. En cambio en Marruecos, el 57% de los gastos de la sanidad pública se financia mediante impuestos, el 26% por el Estado y el 17% por las aseguradoras. Pese a ello se constata una clara carencia de recursos financieros debido a que el país no dispone de una economía fuerte y estable y además el poder adquisitivo de la población es, en general, bajo en comparación con España.

En tercer lugar, el sistema sanitario español está formado por dos sectores: el público y el privado. No obstante, el público es que el tiene mayor peso ya que cubre el 100% de la población independientemente de su situación económica y de su afiliación a la seguridad social. En el caso del sector privado, este puede utilizarse como complemento o como alternativa a la sanidad pública. En cuanto a Marruecos, podemos identificar tres sectores: el público, el privado y el tradicional. A diferencia del sistema español, el sector privado tiene casi el mismo peso que el público, siendo el primero al que más recurren los pacientes en determinados casos. El sector tradicional, inexistente en España, todavía tiene importancia por razones culturales y por razones económicas.

En cuarto lugar, existe una gran disparidad entre los recursos de los que dispone el sistema sanitario español y el marroquí por razones económicas. Así, en España, según la OMS, hay 4, 3 médicos por 1000 habitantes, mientras que en Marruecos hay 1 médico por cada 1.775. En cuanto a los recursos estructurales, España dispone de 799 hospitales, 166.276 camas hospitalarias, y Marruecos dispone de 130 hospitales y 26.452 camas hospitalarias.

Para acabar, también se observa una diferencia respecto a los servicios de traducción e interpretación en ambos países. En el caso de España, aunque dicho servicio no está muy arraigado, los hospitales o centros de salud pueden ofrecer dicho servicio a las personas que no hablan la lengua del país de acogida; sin embargo, este servicio es realizado a menudo por personas no cualificadas ni formadas en traducción o interpretación ( familiares, amigos, etc.). En Maruecos, dicho servicio es inexistente debido a la realidad lingüística del país y a la ausencia de inmigración. Aún en el caso de turistas no resulta necesario este servicio, ya que éstos, en su mayoría hablan francés o inglés, lenguas que suele conocer el personal sanitario marroquí. En el caso extremo de necesitar algún intérprete, existen empresas o instituciones, pocas, que ofrecen sus servicios de interpretación llevados a cabo, en su mayoría, por traductores jurados.

11. WEBGRAFÍA
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www.abhatoo.net.ma/.../Le%20système%20national%20de%20santé. %20Cours%20mis%20à%20jour%20et%20adapté%20aux%20aides%20soins
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Royaume du Maroc-Ministère de la Santé. Stratégie 2008-2012
srvweb.sante.gov.ma/Ministere/Mission/strategie/.../strategie_08_12fr.pdf
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Trade Maroc Consulting. Marruecos: Oportunidades de Negocio en el Sector Medico-Sanitario http://www.tmcmarruecos.com/medico.pdf [Consulta: 30 noviembre 2010]








[1] La organización territorial de Marruecos consiste en tres niveles: 16 regiones, a cuyo cargo se encuentra un walí y un consejo regional; a su vez, estas regiones se dividen en 45 provincias (zonas rurales) y 27 prefacturas (zonas urbanas), y son dirigidas por un gobernador; finalmente, cada provincia o prefactura se subdivide a su vez en distritos (cercles), municipios, comunas y, en el caso de las áreas metropolitanas, en barrios (arrondissements). Fuente: Ministerio de la Comunicación http://www.mincom.gov.ma/MinCom.